بخش اول
ممکن است زمانی در طول زندگی خود با لکه یا ضایعه سفید رنگی در سطح مخاطی دهان خود مواجه شده و از دیگران درباره آن سوال کرده باشید. در اینجا با انواع لکه ها و ضایعات سفید رنگ دهان و ویژگیهای ظاهری و میکروسکپی و همچنین گزینه های درمانی آنها به صورت مختصر آشنا میشوید.
ضایعات سطحی مخاط دهان به لکه ها و توده هایی گفته میشود که در لایه بیرونی پوشاننده داخل دهان (که به آن اپی تلیوم گفته میشود) و یا بافت همبند سطحی دهان ایجاد میشوند. ضخامت این ضایعات سطحی از 2 تا 3 میلی متر تجاوز نمیکند. از نظر بالینی ضایعات سطحی مسطح یا کمی ضخامت یافته هستند و به صورت تورم و زایده دیده نمیشوند. ضایعات سطحی دهان بر اساس ویژگیهای ظاهری بالینی به سه دسته تقسیم میشوند: سفید رنگ، رنگی (رنگدانه دار) و زخمی- عروقی – اریتماتوس.
ضایعات صفید رنگ سطحی در مخاط دهان
ضایعات سطحی مخاط دهان که سفید یا زرد روشن هستند، بر اساس ویژگیهای بالینی شان خود به سه گروه تقسیم میشوند:
1- ضایعات سفید ناشی از افزایش ضخامت اپی تلیال
2- ضایعات سفید ناشی از تجمع واریزه های نکروتیک در سطح مخاط
3- ضایعات سفید ناشی از تغییرات زیر اپی تلیال در بافت همبند
ضایعات سفید رنگ ناشی از افزایش ضخامت اپی تلیال به این علت سفید دیده میشوند که قرمزی رگهای خونی در بافت همبند زیرین آنها با افزایش ضخامت اپی تلیال پوشیده شده و دیده نمیشود. این ضایعات بدون علامت هستند و در هنگام لمس سفت احساس میشوند و با گاز پانسمان از بین نمیروند. این ضایعات هنگامی که حشک میشوند سفید مسطح دیده میشوند. در اینجا این دسته از ضایعات سطحی مخاط دهان را بهتر میشناسیم:
انواع ضایعات سفید رنگ ناشی از افزایش ضخامت لایه اپی تلیوم

- اریتما میگرنس (Erythema migrans ) یا زبان جغرافیایی: زبان جغرافیایی لکه های بی ضرر در روی سطح زبان است که وضعیتی شایع بوده و با ویژگیهای بالینی تشخیص داده میشود. این وضعیت با لکه های قرمزی که با نواحی سفید و نامنظم و ضخیم در روی زبان احاطه شده اند، شناخته میشود. در اریتما میگرنس لکه ها در یک ناحیه ممکن است ناپدید شده و در ناحیه دیگری از زبان پدیدار شوند (به صورتی که گویی لکه ها مهاجرت می کنند). این وضعیت نه دردی ایجاد میکند نه نیازی به درمان دارد. اگر بیمار از درد یا حس سوزش در این ضایعات شکایت داشته باشد تشخیص وضعیت دیگری به نام کاندیدیاز یا برفک مطرح میشود. در موارد نادر ضایعه اریتما میگرنس ممکن است در سطوح مخاطی نواحی دیگر دهان به جز زبان دیده شود. 

- استوماتیت نیکوتین (Nicotine stomatitis): در این وضعیت لکه ضخیمی در اپی تلیال سخت کام به واسطه حرارت ناشی از دود سیگار، پایپ و مواد دیگر ایجاد میشود. این ضایعه سفید رنگ، سفت، بدون علامت و چرمی شکل بوده و حاوی ماکولها یا نقاط متعدد می باشد. ماکولهای قرمز، دهانه مجرای غده بزاق ملتهب را نشان میدهند. استوماتیت نیکوتین یک ضایعه پیش سرطانی محسوب نمیشود و نیازی به بیوپسی (نمونه برداری) از آن نیست اما بیمار باید مصرف سیگار را متوقف کند و مخاط دهان را مرتبا ارزیابی نماید. پیش آگهی استوماتیت نیکوتین خوب است اما بیمار در خطر بیشتر سرطان در نواحی دیگر دستگاه گوارشی – تنفسی فوقانی قرار دارد.

- خال سفید اسفنجی (White sponge nevus): این ضایعه دهانی یک اختلال ژنتیکی است که معمولا مادر زادی بوده و یا در کودکی شروع میشود. در این حالت مخاط دهانی به صورت پراکنده ضخیم، سفت و چین خورده میشود. شایعترین محل ایجاد خال سفید اسفنجی مخاط سطح داخلی گونه (باکال) است اما نواحی مخاطی دیگر نیز ممکن است این ضایعه را داشته باشند. مخاط بینی، حلق و ناحیه تناسلی نیز از جمله نواحی مخاطی هستند که ممکن است دچار این ضایعه شوند. خال سفید اسفنجی هیچ دردی ندارد. ممکن است سایر اعضای خانواده نیز چنین وضعیتی داشته باشند. ویژگیهای بالینی و سابقه خانوادگی در تشخیص آن اهمیت دارد. این وضعیت خوش خیم است و نیازی به درمان ندارد. پیش آگهی آن عالیست. 

- لوکوادما (Leukoedema): لوکوادما تغییر کلی و سفید رنگ مخاط دهان است که احتمالا تغییری طبیعی است و بیماری به حساب نمی آید. علت آن مشخص نیست و بیشتر در افراد سیاه پوست شیوع دارد. لوکوادما متقارن بوده و در مخاط گونه یا باکال به صورت پراکنده پخش شده است و ممکن است به مخاط لبی (labial) نیز گسترش یابد. ظاهر لوکوادما مات و به رنگ شیری و یا سفید خاکستری است. سطح آن  هنگام لمس صاف یا چروک خورده است. یک ویژگی بالینی مشخصه آن این است که ظاهر سفید رنگ این لکه هنگامی که مخاط گونه کشیده میشود، کاهش می یابد. لوکوادما بدون علامت است و بیمار از وجود آن خبردار نمیشود. لوکوادما در معاینه بالینی تشخیص داده میشود و نمونه برداری از آن لازم نیست. این ضایعه هیچ درمانی نیاز ندارد و خوش خیم است.

- لیکن پلان (Lichen planus): لیکن پلان یک بیماری مزمن التهابی است که پوست و مخاط دهان را درگیر میکند. لیکن پلان ناهنجاری در سیستم ایمنی بدن را نشان میدهد به این صورت که لنفوسیتهای تی به آنتی ژنهای اپی تلیوم سنگفرشی لایه ای روی آن، حساسیت پیدا میکنند. اغلب این وضعیت با دارویی که بیمار مصرف میکند، ارتباط دارد. در این حالت به آن موکوزیت لیکنوئید ثانویه (lichenoid mucositis secondary ) گفته میشود. لیکن پلان کلاسیک و موکوزیت لیکنوئید وابسته به دارو از نظر بالینی و میکروسکپی یکی هستند.

- ضایعات پوستی لیکن پلان: این وضعیت شامل لکه های خارشی قرمز تا بنفش روشن است که گاهی اوقات یک الگوی مشبک از خطوط سفید بر روی آن قرار دارد. این ضایعات دهانی در اکثریت موارد به صورت لکه های سفید و ضخیم شده اپی تلیال قرار گرفته در یک الگوی مشبک (Wickham's striae) دیده میشوند که مخاط احاطه کننده آن سرخ رنگ است. لکه های سفید رنگ و خراشهای (erosion) سرخ رنگ و زخم نیز ممکن است مشاهده شود. این ضایعات سفید رنگ دردی ایجاد نمیکنند اما خراشها و زخمها معمولا دردناک هستند. لیکن پلان تقریبا همیشه چند ضایعه جانبی دارد و معمولا مخاط گونه درگیر میشود. این ضایعات دهان ممکن است با ضایعات پوستی همراه باشند. نمونه برداری با جراحی برای تشخیص قطعی در این وضعیت لازم است. ضایعات بدون علامت نیاز به درمان ندارند و تنها لازم است در معاینات دندانپزشکی سالیانه بر آنها نظارت شود. کورتیکو استروئیدهای سیستمی و یا موضعی تقریبا همیشه خراشها و زخمهای دردناک لیکن پلان را کنترل میکنند اما درمان نمیکنند. زایده های کاندیدایی (کاندیدوز) در بیماران مبتلا به لیکن پلان متداول است و باید با داروهای ضد قارچ آن را درمان کرد. واژه لوکوپلاکی به ضایعات ضخیم شدگی مخاطی سفید رنگ در مشاهده بالینی گفته میشود. بیشتر موارد لوکوپلاکی در مشاهدات میکروسکپی هایپر کراتوز (hyperkeratosis) شناسایی میشوند که با کارسینوم درجا، اپی تلیال دیسپلازی یا کارسینوم سلولهای سنگفرشی با تهاجم سطحی ممکن است همراه باشند یا نباشند. لوکوپلاکی یک توصیف بالینی است نه یک تشخیص.

- هایپرکراتوز (کراتوز کانونی): این وضعیت به افزایش ضخامت لایه کراتینی اپی تلیوم سنگفرشی لایه ای در مقیاس میکروسکپی گفته میشود و هیچ شواهد میکروسکپی از سلولهای اپی تلیال غیر عادی در آن وجود ندارد. از نظر بالینی هایپر کراتوز به صورت لکه های سفید رنگ بدون درد و سفت دیده میشود که از بین نمیروند. اغلب این لکه های سفید عارضه ثانویه تحریک مزمن مانند گاز گرفتن یا مصرف تنباکو است. ضایعات هایپر کراتوز در سطح مخاطی دهان که در حالت عادی کراتینه است مانند سطح پشتی زبان، سخت کام و لثه متصل ایجاد میشود و گاهی اوقات واکنش فیزیولوژی به تحریک مداوم بافت است. این ضایعات معمولا در صورت حذف عامل تحریک کننده از بین میروند. ضایعات هایپر کراتوز اگر در سطوحی که معمولا کراتینه نیستند، تشکیل شوند احتمال موارد جدی تر مطرح میشود و در صورتی که با حذف عامل محرک بر طرف نمیشود، باید نمونه برداری صورت بگیرد. به خاطر داشته باشید دیسپلازی، کارسینوم در جا و کارسینوم سلولهای سنگفرشی در هر سطح مخاطی در دهان ممکن است ایجاد شوند. 

- دیسپلازی اپی تلیال (Epithelial dysplasia): این وضعیت رشد ناهنجار یا غیر طبیعی لایه اپی تلیال سنگفرشی یک سطح مخاطی است. تشخیص آن باید با بررسی میکروسکپی صورت بگیرد. این ضایعات در معاینه بالینی به صورت نواحی بدون درد، سفت و سفید رنگ و یا لکه های قرمز بدون درد (اریتروپلازی یا اریتروپلاکی) و یا لکه هایی که هم نواحی سفید رنگ دارند هم قرمز رنگ، دیده میشوند. چون این ضایعات بدون علامت هستند بیمار معمولا از آن بی خبر است. برخی ضایعات هنگامی تشخیص داده میشوند که دیسپلازی اپی تلیال به کارسینوم سلولهای سنفگرشی پیشرفت کرده است، در حالی که برخی موارد ممکن است به خودی خود برطرف شوند. از آنجایی که با بررسی در زیر میکروسکپ امکان تشخیص این که ضایعه برطرف میشود یا به کارسینوم سلولهای سنفگرشی تبدیل میشود وجود ندارد، درمان با برداشتن کامل بافت به روش جراحی انجام میشود و مراجعات و نظارتهای بعدی لازم است. 

- کارسینوم درجا (Carcinoma in situ): این وضعیت سرطان اپی تلیوم دهان است که به لایه اپی تلیال محدود می باشد. معمولا کارسینوم درجا به صورت لکه قرمز (اریتروپلاکی) یا لکه سفید و قرمز دیده میشود. همچنین ممکن است به صورت لکه سفید ظاهر شود. درمان با برداشتن کامل ضایعه انجام میشود. هنگامی که لکه به صورت کامل برداشته شود پیش آگهی آن عالی خواهد بود اما بیمار در خطر بیشتر ایجاد ضایعه جدید در نواحی دیگر مخاطی دهان قرار دارد. 

دکتر کیخا - دندان پزشکی هاجر